人工呼吸器に関するヒヤリハット事例の経験

2021年6月1日

テーマ：医療安全

コラムカテゴリ：医療・病院

コラムキーワード：医療事故相談

ヒヤリ・ハット事例について、私の経験お伝えします。

人工呼吸器での人工鼻を使った回路におけるインシデントです。
実際にあと3日も放って置いたらアクシデントになっていた。いや、既にアクシデントではないかと議論を呼んだ事例です。結局はインシデントとして報告されました。

この事例の内容は以下の通りです。

都内の120床ほどの急性期・回復期の病院です。臨床工学技士は不在。
サービスの頻度は月2回で2週間置きです。人工呼吸器の使用頻度は年に数回程度です。

病棟巡回中人工呼吸を使用している患者さんが居りました。
こちらの病院では呼吸回路は麻酔器と同じ方式で人工鼻を使ったシンプルな回路を使用しています。
よって、加温加湿器は未使用でYピースの患者側の口元に人工鼻が接続されていたはずでしたが、この時は吸気側の回路に人工鼻が接続されておりました。これでは人工鼻の機能が果たせません（人工鼻は最も口元に取り付けることで患者さんの呼気の水分をトラップし、呼吸器からの吸気を人工鼻の水分で湿らせて湿気を含んだ吸気を患者さんに送るしくみです）。
看護師さんは痰が吸引できないと仰っていました。
モニターのSpO2値は88％前後と低く、呼吸器の吸入酸素濃度は60％程でした。

この状況は3日前からだそうで、ただちに師長に報告し状況を是正。効率的に過失ができるシステムに付け替えて、痰が吸引できるようにしSpO2値も改善されました。

この様な事例は見つかれば「ヒヤリハット」ですが、見つからなければ「アクシデント」に直結致します。
普段使い慣れていない機器（特に治療器）ではこのようなリスクを想定しておく必要がありますね。