輸液ポンプの不具合？事例の経験

2021年6月1日

テーマ：医療安全

コラムカテゴリ：医療・病院

ヒヤリ・ハット事例について、私の経験お伝えします。

極めてレアなケースなのでほとんどの人が経験が無いかと思いますが、この事例が発生した場合は大体慌てるかと思う事例です。
この事例の内容は以下の通りです。

都内の110床ほどの回復期の病院です。臨床工学技士は不在。
サービスの頻度は月2回で2週間置きです。ある一定の条件が揃ったことによって起こった輸液ポンプの誤動作事例です。

或る時、病棟の師長さんから輸液ポンプが流量以上や滴下異常のエラーが頻発し全く使えない。他の輸液ポンプに付け替えたがその機械も同様なのだが、どういう点検をしているんだという大クレームの電話を頂いた事でした。
早速駆け付け状況を見た時その原因が一瞬で分かりました。
原因は以下の条件が揃った事でした。
1，季節は冬
2，天気は快晴
3，時間は昼間
4，部屋の窓は南向き
5，個室
6，輸液ポンプの置かれた位置は窓際
7，輸液ポンプには滴下センサーの或る滴下制御型
8，カーテン全開

この、条件が揃うと発生する誤動作です。

どういう事でしょう？

これは滴下制御型の輸液ポンプに付いている滴下センサーに直射日光が当たったことで起こった誤動作です。

輸液ポンプの滴下センサーは輸液セットの滴下筒を挟むように取付けて、挟み込んだ両端は赤外線を発光するLEDと、一方には赤外線を受光するトランジスタが付いていて、薬液が滴下する時に赤外線が一瞬遮られることをカウントして流量を測定しています。
（詳しくはこちらhttps://electronic.tousekice.com/%E7%B0%A1%E6%98%93%E7%82%B9%E6%BB%B4%E6%B5%81%E9%87%8F%E8%A8%88%E3%81%AE%E5%88%B6%E4%BD%9C/）

ところがここに直射日光が当たるとセンサーの赤外線感知に影響を与えカウントミスを誘発するという日の高い夏ではなく、太陽光が横から入る冬場特有の現象です