思わぬところに落とし穴

2024年3月14日

テーマ：医療安全

コラムカテゴリ：医療・病院

ルーティンで行っている作業というのはきちんと出来る事が当たり前すぎて、ちょっとしたミスをしがちですよね？

この話はそんな日常的に行われているルーティンワークからちょっとしたミスが大事になる手前で予防できた実例です。

吸引器をご存知だと思います。

吸引アウトレットに接続されている吸引器や、吸引アウトレットの無い施設では大型の電気吸引器が使用されています。

この吸引器に使われているチューブがスネークチューブという、チューブ径が細い部分と太い部分があるチューブが使われていて、適当な長さに切って吸引器に取付けて使われています。
吸引器や吸引カテーテルに接続する部分は細い部分になりますので、スネークチューブの両端は細い部分になるように細い部分を切ることになります。

私が電気吸引器の点検を行っている時に、吸引圧が十分に掛からない機器が有りました。
チューブ類の接続状況を確認しリークの有無を探したところ、吸引ポットとスネークチューブの接続部にリークが発生していました。

スネークチューブの状態を見てみると、切断された部分は細い部分ではなく、細い部分からやや太くなる部分で切られていたため、ポットとの接続部の径より大きくリークが発生していました。

使用後の吸引器を清掃してスネークチューブを切って取付けるところまでがルーティンワークとしていた看護師さん？または看護助手さん？
どなたか分かりませんが、手慣れた仕事の多忙から来るちょっとしたミスがこの事例を誘発したことは間違いありません。

このまま臨床使用されていたら、間違いなく故障品扱いされていた事でしょう。
専門家による点検整備と2重チェックの必要性を感じました。