【親子問題】精神科の訪問看護を子に頼むことはできる？

成人した子が精神的な不調を抱え、通院が途切れがちになっている。家族が声をかけても受診につながらず、家の中での様子にも心配が続いている。こうした状況で、看護師が自宅に来てくれる「精神科訪問看護」を知り、子のために頼めないかと考える親御さんは少なくありません。

　精神科訪問看護は、家族からの相談をきっかけに利用につながることがある一方で、主治医の判断と本人の受け入れが前提になる支援です。親が申し込めば始まるものではなく、本人が拒んでいる場合には、看護師が家を訪ねても関わりを続けることは難しくなります。

　この記事では、精神科訪問看護がどのような支援か、親が頼むことはできるのか、子が通院していない・利用を拒んでいる場合にどう考えるかを整理します。あわせて、成人した子の医療と親の立場をめぐる法的な考え方や、暴力・金銭の要求がある家庭で訪問看護とほかの窓口をどう組み合わせるかについても触れます。

精神科訪問看護とはどのような支援か

　精神科訪問看護は、精神疾患のある方の自宅に看護師などが定期的に訪問し、病状の観察や服薬の相談、日常生活の支援などを行う医療サービスです。精神科の主治医が出す「精神科訪問看護指示書」に基づいて、病院・診療所の訪問部門や訪問看護ステーションが実施します。訪問するのは看護師のほか、事業所によっては作業療法士や精神保健福祉士が関わることもあります。

　支援の内容として一般に挙げられるのは、次のようなものです。

• 症状や体調の変化の確認。
• 服薬の状況の確認と、薬の飲み方についての相談。
• 食事・睡眠・清潔など、生活リズムを整えるための支援。
• 対人関係や家族との関係についての相談。
• 福祉サービスなど地域の社会資源の紹介と、利用の手助け。
• 家族からの相談への対応。

　外来で短時間の診察を受けるだけでは見えにくい、家での暮らしぶりを看護師が直接見られる点に特徴があります。家族から話を聞くことも支援の一部と位置づけられており、家族が一人で抱えてきた負担を分け合う役割を果たすこともあります。

　一方で、精神科訪問看護はあくまで医療の枠組みの中の支援です。家の中のもめごとを仲裁したり、子を説得して何かをさせたりする役割を担うものではありません。この点は、後で触れる「訪問看護に期待しすぎないこと」にもつながります。

親が頼むことはできるのか｜利用までの流れ

　親が「訪問看護を使えないか」と相談すること自体はできます。ただし、利用が始まるかどうかを決めるのは親ではなく、主治医の判断と本人の受け入れです。

出発点は主治医の判断

　精神科訪問看護は、子を診察している精神科の医師が、診療に基づいて訪問看護の必要性を認め、指示書を交付することで始まります。診療報酬の定めでは、指示書の交付にあたって患者本人またはその家族等の同意を得ることとされ、指示書の有効期間は6か月以内とされています。

　つまり、子に精神科の主治医がいて、その医師が訪問看護を必要と判断していることが利用の出発点です。親が訪問看護ステーションに直接連絡しても、主治医の指示書がなければ訪問は始まりません。

家族が先に動ける範囲

　子が通院を続けている場合、家族が先にできることとして、次のような順序が考えられます。

1. 子の通院に同行できるときに、家での様子を主治医に伝え、訪問看護について相談します。
2. 同行が難しい場合は、医療機関の相談窓口（精神保健福祉士などが担当していることがあります）に家族として連絡します。
3. 主治医が必要と判断した場合、本人・家族と相談して訪問看護の事業所を選びます。
4. 主治医から事業所に指示書が交付され、事業所が本人と利用の契約を結びます。
5. 初回の訪問で本人の希望や生活の状況を聞き取り、訪問の頻度や内容を決めていきます。

　家族が主治医に家での様子を伝えることは、本人の同意がなくても妨げられるものではありません。ただし、医師から家族に診療の内容を説明することには本人の同意が関わるため、家族が話をしても、医師からの返答は限られることがあります。

　訪問の回数は、原則として週3日までとされることが多く、退院直後や病状が不安定な時期には、主治医の判断で一時的に回数を増やす扱いもあります。費用には健康保険が適用され、自立支援医療（精神通院医療）を利用している場合は、訪問看護の自己負担も軽減の対象になります。

子が通院していない・利用を拒む場合

　親御さんからのご相談で多いのは、むしろこちらの状況です。

そもそも受診していない場合

　子が精神科を受診していない、あるいは通院が途切れて主治医との関係が切れている場合、精神科訪問看護をすぐに使うことは難しくなります。訪問看護は主治医の指示を前提とするため、まず医療とのつながりを取り戻す段階が必要になるからです。

　この段階で家族が相談できる先としては、保健所や精神保健福祉センター、ひきこもり地域支援センターなどがあります。地域によっては、保健師などが家庭を訪問して本人と会う機会をつくる取り組み（アウトリーチ）を行っているところもあります。家族だけの相談を受け付けている医療機関もあるため、以前に通っていた医療機関があれば、家族として連絡してみることも一つの方法です。医療につなぐかどうかの見極めについては、【親子問題】ひきこもりと精神疾患の切り分け｜医療につなぐ判断でも整理しています。

本人が訪問を拒んでいる場合

　主治医が訪問看護を勧めても、本人が「家に人を入れたくない」と拒むことがあります。精神科訪問看護は本人が受け入れて初めて成り立つ支援であり、看護師に家へ立ち入る権限や、本人を説得して従わせる権限があるわけではありません。玄関先で断られれば、その日の訪問はそこで終わります。

　ただ、拒否があったからといって、関わりがすぐに途切れるとは限りません。最初は短い時間の訪問から始める、家族と同じ場で顔を合わせるところから始めるなど、事業所ごとに工夫がされています。本人の気持ちが変わるまでに時間がかかることもあるため、家族が焦って「来てもらうのだから会いなさい」と迫るより、看護師と相談しながら進め方を決めるほうが、結果として本人との関係が保たれやすいといえます。本人が相談そのものを拒んでいる場合の家族の動き方は、【親子問題】本人が相談を拒む場合｜家族だけで動ける範囲も参考になります。

法的に押さえておきたい点

成人した子の医療は本人が決めるのが基本

　子が成人している場合、医療を受けるかどうか、どのサービスを使うかは、本人が決めるのが基本です。親には成人した子に代わって医療の契約を結ぶ権限はなく、訪問看護の利用契約も本人が結ぶのが原則になります。親が費用を出すことや契約の場に立ち会うことはあっても、それによって親が利用を決められるようになるわけではありません。

　本人の判断する力が大きく損なわれている場合には、成年後見制度を通じて、後見人などが本人のために契約を結ぶ道があります。ただし、後見人などを選ぶには家庭裁判所での手続が必要で、精神的に不安定な状態がある、というだけで当然に使える制度ではありません。

　また、自傷他害のおそれがある場合など一定の場面では、措置入院や医療保護入院といった本人の同意によらない入院の制度があります。これは入院についての制度であり、訪問看護を本人の意思に反して行えるようにするものではありません。入院について家族の同意を求められた場面は、【親子問題】医療保護入院の同意を求められた｜家族が同意することの意味で扱っています。

看護師の守秘義務と、家族への情報の伝わり方

　看護師には法律上の守秘義務があります（保健師助産師看護師法42条の2）。本人から聞いた話を家族に伝えるかどうかは、本人の同意や、生命・身体に危険が及ぶおそれがあるかといった事情によって判断されます。そのため、親が訪問看護を頼むきっかけをつくったとしても、看護師が見聞きしたことがすべて親に伝えられるわけではありません。

　反対に、家族が看護師に話した内容がどこまで本人に伝わるのかも、気になるところです。家族の相談内容を本人にどう扱うかは、最初に看護師と確認しておくと安心です。本人が「家族が自分のことを看護師に言いつけている」と受け止めると、訪問そのものを拒む理由になりかねないため、伝え方は看護師と相談しながら決めることが望ましいでしょう。

費用は誰が負担するのか

　訪問看護の費用は、医療費として利用者本人に請求されるのが基本です。本人に収入がなく親が支払っている家庭もありますが、成人した子の医療費を親が負担する法的な義務がどこまであるかは、扶養義務の考え方によって整理されます。この点は【親子問題】成人した子の入院費・治療費を誰が払うのか｜扶養義務と保証人欄の意味で解説しています。自立支援医療の申請が済んでいるかどうかも、費用の見通しを立てるうえで確認しておきたい点です。

暴力や金銭の要求がある家庭で、訪問看護に期待しすぎないこと

　子の暴力や激しい暴言、金銭の要求が続いている家庭では、訪問看護がそれを止めてくれるのではないかと期待したくなるかもしれません。しかし、訪問看護は病状と生活を支える医療の支援であり、暴力を制止したり、金銭の要求を断る交渉を代わりに行ったりするものではありません。暴力のおそれがある家庭では看護師の安全の確保も課題になり、複数の職員で訪問するなどの配慮がとられることもあります。

　それぞれの窓口が担う役割を大まかに整理すると、次のようになります。

　暴力が起きたときや危険が差し迫っているときは、訪問看護の予定を待たずに、110番などで安全を優先してください。夜間など時間帯ごとの相談先は【親子問題】夜間に子が暴れたときの相談先｜時間帯別の窓口にまとめています。どの窓口から当たればよいかの全体像は、【親子問題】親子の問題はどこに相談すればよいのか｜警察・行政・弁護士の役割分担もご覧ください。

当事務所の取り組み｜医療とは別の立場から親子の間に入る

　当事務所では、子の暴力やひきこもり、金銭の要求に悩む親御さんの代理人として、親子の問題に介入しています。弁護士が親の窓口となって子と向き合い、親への要求や接触を整理する一方で、民間の自立支援カウンセラーがチームとして、住まい探しや仕事探し、金銭管理など日常生活の立て直しを支えます。

　医療が必要な場面では、主治医や訪問看護と役割を分けながら関わることになります。病状の支援は医療の専門職に、生活の立て直しはカウンセラーに、親を守る窓口は弁護士に、とそれぞれの持ち場を分けておくことで、誰か一人に負担が集中しにくくなります。弁護士とカウンセラーが組む理由については、【親子問題】弁護士とカウンセラーが組むという形｜役割を分ける理由で説明しています。

　ご相談の内容が子に伝わるのではないかと心配される方もいます。ご依頼前のご相談の段階で、当事務所から子に連絡することはありません。詳しくは【親子問題】相談内容は子に伝わるのか｜守秘義務と連絡の取り方をご覧ください。

　精神科訪問看護は、本人と家族の暮らしを支える力のある支援ですが、利用には主治医の判断と本人の受け入れが欠かせません。訪問看護で支えられる部分と、別の窓口が必要な部分を分けて考えることが、家族が無理を重ねないための一歩になります。