法令遵守覚え書き ２「介護予防サービス・支援計画書」(2018．6.30）

法令遵守覚え書き
２「介護予防サービス・支援計画書」
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①「NO.」
利用者の整理番号を記載する。
②「利用者名」
当該介護予防サービス計画の利用者名を記載する。
③「認定年月日」
当該利用者の要支援認定の結果を受けた日を記載する。
④「認定の有効期間」
当該利用者の認定の有効期間を日付で記載する。
⑤「初回・紹介・継続」
当該利用者が、当該指定介護予防支援事業者又は当該委託を受けた居宅介護支援事業者において初めて介護予防事業及び予防給付を受ける場合は「初回」に、介護予防事業を受けていたが、予防給付を受けるように紹介された場合、又は、予防給付を受けていたが、介護予防事業を受けるよう紹介された場合は「紹介」に、介護予防事業を受けており、今後も介護予防事業を受ける予定、あるいは予防給付を現在受けており、今後も予防給付を受ける予定の場合は「継続」に○を付す。
⑥「認定済・申請中」
「新規申請中」（前回「非該当」となり、再度申請している場合を含む。）、「区分変更申請中」、「更新申請中であって前回の認定有効期間を超えている場合」は、「申請中」に○を付す。それ以外の場合は「認定済」に○を付す。
⑦「要支援１・要支援２　地域支援事業」
被保険者証に記載された「要介護状態区分」あるいは事業名に○を付す。
⑧「計画作成者」
当該介護予防サービス計画作成者（地域包括支援センター担当者名）の氏名を記載する。なお、介護予防支援業務を委託する場合には、担当介護支援専門員名もあわせて記載する。
⑨「委託の場合：計画作成事業者・事業所名及び所在地（連絡先）」
介護予防支援業務を委託する場合は、当該介護予防サービス計画作成者の所属する介護予防支援事業者・事業所名及び所在地（住所と電話番号）を記載する。
⑩「担当地域包括支援センター」
介護予防支援業務を委託する場合に、当該利用者が利用する地域包括支援センター名を記載する。
⑪「計画作成（変更）日（初回作成日）」
当該介護予防支援事業者又は当該委託を受けた居宅介護支援事業者において当該利用者に関する介護予防サービス計画を作成した日を記載する。また、「初回作成日」には、２回目以降の計画作成の場合、初回作成日を記載する。
⑫「目標とする生活」
利用者が今後どのような生活を送りたいか、利用者自身の意思・意欲を尊重し、望む日常生活のイメージを具体的にすることで、利用者が介護予防へ主体的に取り組む動機付けとなる。
この欄には、必要に応じて計画作成者が上記のような支援を行いつつ、利用者にとっては介護予防への最初の取り組みである「目標とする生活」のイメージについて記載する。
具体的にどのような生活を送りたいかは、１日単位でも、１年単位でも、よりイメージしやすい「目標とする生活」を記述する。漠然としていて、イメージできない場合は、毎日の生活の中でどのようなことが変化すればよいのか、イメージしやすい日常生活のレベルでともに考える。計画を立て終わった時点では、全体像を把握した上で、再度利用者と修正するのは差し支えない。１日及び１年単位の両方記載しなければならないものでなく、また、両者の目標に関係がなければならないものではない。
「１日」は、大きな目標にたどり着くための段階的な目標である場合や、健康管理能力や機能の向上・生活行為の拡大・環境改善など、様々な目標が設定される場合もあり得る。また、利用者が達成感・自己効力感が得られるような内容が望ましい。
「１年」は、利用者とともに、生きがいや楽しみを話し合い、今後の生活で達成したい目標を設定する。あくまでも、介護予防支援や利用者の取り組みによって達成可能な具体的な目標とする。計画作成者は利用者の現在の状況と今後の改善の可能性の分析を行い、利用者の活動等が拡大した状態を想像してもらいながら、その人らしい自己実現を引き出すようにする。
⑬「健康状態について」
「主治医意見書」「生活機能評価」「基本情報」等より健康状態について、介護予防サービス計画を立てる上で留意すべき情報について記載する。