法令遵守覚え書き （介護予防支援業務に係る関連様式例記載要領）(2018.6.30)

法令遵守覚え書き
（介護予防支援業務に係る関連様式例記載要領）
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　本様式例は、当初の介護予防サービス計画原案を作成する際に記載し、その後、介護予防サービス計画の一部を変更する都度、別葉を使用して記載するものとする。但し、サービス内容への具体的な影響がほとんど認められないような軽微な変更については、当該変更記録の箇所の冒頭に変更時点を明記しつつ、同一用紙に継続して記載することができるものとする。
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１　「利用者基本情報」
①「作成担当者名」
利用者基本情報の作成担当者の氏名を記載する。
②「相談日」
初回の相談日で、当該利用者基本情報を作成した年月日を記載する。また、相談の方法として、来所や電話等の種別を記入する。また、初回の訪問か、再来の場合は、前回の相談日がわかれば記載する。
③「本人の現況」
利用者本人の現在の居所について記載する。入院または入所中の場合は、その施設名を記載する。
④「本人氏名」
利用者氏名及び性別を記載する。介護保険被保険者証と一致していることを確認し、利用者の生年月日と年齢を記載する。
⑤「住所」
当該利用者の現在居住している居住地を記載すること。住民票の住所地と異なる場合は、介護保険被保険者証に記載されている住所を記載する。
⑥「電話番号」
当該利用者と連絡のとれる電話番号を記載する。
⑦「日常生活自立度」
利用者の「障害高齢者の日常生活自立度判定基準」、「認知症高齢者の日常生活自立度判定基準」に基づくそれぞれのランクについて、要支援認定で用いられた主治医意見書の３(１)の「日常生活の自立度等について」を参考に、現在の状態に該当するものに○印を付す。
⑧「認定情報」
利用者の要介護認定等の区分について、「非該当」、「要支援１」から「要介護５」のいずれかを○で囲む。また、認定有効期間と前回の介護度を記載する。
⑨「障害者等認定」
障害等の種別について○印で囲む。障害等級等、特記することがあれば空欄に記載する。
⑩「本人の住居環境」
該当するものについて○印で囲む。自室の有無、自室のある場合は自室のある階を記載する。また、住宅改修の有無についても記載する。
⑪「経済状況」
利用者の該当する年金等について○印で囲むとともに、経済等の状況を記入する。
⑫「来所者（相談者）」
来所者または相談者について、氏名を記載する。
⑬「住所連絡先」
来所者または相談者の住所、連絡先及び本人との続柄を記載する。
⑭「緊急連絡先」
緊急時に確実に連絡がとれる電話番号を記載する。連絡先は複数確認することが望ましい。当該利用者の急変等、緊急に連絡をとる必要がある場合に利用者自宅以外の連絡先を記載する。また、家族が働いている場合は、携帯電話や自宅の他に家族の職場等確実に連絡がとれる電話番号を記載する。
⑮「家族構成」
当該利用者の家族について記載する。介護力を考慮するために、家族の年齢や居住地域も可能な範囲で記載する。現在利用者と同居している家族は○で囲む。当該利用者に関係する家族関係等の状況を欄内の凡例を用い、利用者を中心として家族関係がわかるように図解して記載する。なお、家族関係で特記すべき事項があれば記載する。
⑯「今までの生活」
当該利用者の現在までの生活について、主要な出来事を時間の経過順に記載する。
職業や転居、家族史、家族との関係、居住環境などについて記載する。
⑰「現在の生活状況（どのような暮らしを送っているか）」
「一日の生活・すごし方」は、起床から就寝までの１日の流れや食事・入浴・買い物・仕事や日課にしていることなど、１日の過ごし方を記載する。上段には、生活全般に関する様子を記入し、食事や入浴、家事など毎日の決まった生活行為については、下段にタイムスケジュールを記入する。
のちにアセスメント領域の「日常生活（家庭生活）について」で、この領域をアセスメントすることを念頭に必要な情報を記載する。
「趣味や楽しみ、特技」は、以前取り組んでいた趣味や楽しみ、特技も聞き取り記載する。
「友人や地域との関係」は、友人や地域との交流頻度や方法、内容を記載する。
⑱「現病歴・既往歴と経過」
主治医意見書からの情報や利用者・家族からの聴取をもとに、利用者の主な既往症と治療・服薬の状況について時間の経過順に記載する。記入した病気のために服薬等の治療を受けている場合は、「治療中」に○印を付し、治療は受けていないが受診だけはしているという場合は、経過観察中に○印を付す。その他の状況の場合には「その他」に○を付す。また、主治医意見書を記載した医療機関または医師については★印を付す。
⑲「現在利用しているサービス」
当該利用者が現在利用している支援について、サービスの種別と利用頻度について記載する。ここでいうサービス・事業は、行政の行う一般施策のような公的なサービスと、ボランティアや友人などによって行われている非公的なサービスを分けて記載する。
⑳「個人情報の第三者提供に関する同意」
地域包括支援センターが行う事業の実施に当たり、利用者の状況を把握する必要があるときは、要介護認定、要支援認定に係る調査内容、介護認定審査会による判定結果、意見及び主治医意見書と同様に、利用者基本情報、支援・対応経過シート、アセスメントシート等の個人に関する記録を、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者、介護保険施設、主治医その他本事業の実施に必要な範囲で関係する者に提示することに同意を得る。