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コラム一覧：医療安全
輸液ポンプの「えっ？故障？」
2022-05-26
輸液ポンプでの事例です。これからご紹介する事例は極めて稀な、そしていくつかの条件が揃わないと発生しない「えっ！？故障！？」という例です。まずどの様な現象かというと、使用している輸液ポンプは滴下...
輸液ポンプの「えっ？故障？」
2022-05-26
何処の病院でも必ずと言っていいほどお問合せを受けるのが輸液ポンプの流量が予定通りに落ちていないという内容です。おそらく問い合わせ件数の筆頭だと思います。病棟を巡回点検している時に看護師さんからよく...
人工呼吸器の「あれっ？故障？」
2022-05-26
以前契約していた病院さんの看護師さんから電話で問合せ受けた内容ですが、「低圧アラームが鳴り続けているんだけど、見た所どこかが外れているような事はない」との事で、「なんでこんなに低圧アラームがなるん...
人工呼吸器の「あれっ？故障？」
2022-05-26
気管切開で人工呼吸器を使用している時に起こった例です。私がその病棟に巡回点検で訪問した時に看護師さんから人工呼吸器の換気回数が12回の設定にしているのに、2倍くらいの回数になり暴走するので別の人工...
「えっ？故障？」心電図モニター2
2021-11-28
心電図モニター使用中での事例その2です。ベッドサイドモニターの心拍数の数値と、セントラルモニターの心拍数の数値が合わないとか、とにかくモニターの心拍数がコロコロ変わるとか、そういった経験ありません...
「えっ？故障」心電図モニター1
2021-11-28
心電図モニター使用中での事例です。患者さんに送信機を付けて心電図を電波で飛ばすいわゆる医用テレメータにおいて断続的に電波切れが起こるということがありませんか？どうも機械の調子が悪いようだと言っ...
「あれっ？故障？」人工呼吸器1
2021-09-29
人工呼吸器を使用中に起こった事例です。気管切開をした患者さんに人工呼吸器を装着していましたが、呼吸回数が30回近くまで上昇するという申し出が有りました。他の呼吸器に替えてもみたが一向に改善しない、...
心電図モニターにまつわるインシデント（新聞記事になった例）
2021-09-29
心電図モニターにまつわるインシデントです。この話は実際に都内の某病院さんで起こり新聞記事にまでなった事例です。新聞に依りますと、こちらの病院は循環器に強く、病棟で心電図をモニタリングしている患...
シリンジポンプにまつわるインシデント事例
2021-09-29
シリンジポンプにまつわるインシデントの経験談です。私がかつて医療機器保守点検契約をしていた病院さんで起こった（実際は未遂）事例です。一般病棟を巡回していた時に、患者さんがベッドが苦手ということ...
輸液ポンプ・シリンジポンプのインシデント
2021-06-01
輸液ポンプ・シリンジポンプにまつわる最近も報告されたインシデントです。CVに輸液ラインを確保している時など、メインのルートの他に側注のルートが使われることがありますよね。この場合メインのルートに輸...
人工呼吸器のインシデントの経験
2021-06-01
人工呼吸器にまつわるインシデント今回の事例はインシデントでありながら、3日間気付かれなかったというよりインシデントであることが解らなかったといっても良い事例をお伝えしたいと思います。私が、前職...
医療機器のヒヤリハット
2021-06-01
ヒヤリハットとインシデントについてのお話をしたいと思います。一般的にこの両者の違いは何でしょうか？それぞれの定義を確認してみるとインシデントは「ちょっとした異変という程度で済んだがもしかすると大事...
輸液ポンプの不具合？事例の経験
2021-06-01
ヒヤリ・ハット事例について、私の経験お伝えします。極めてレアなケースなのでほとんどの人が経験が無いかと思いますが、この事例が発生した場合は大体慌てるかと思う事例です。この事例の内容は以下の通りで...
人工呼吸器に関するヒヤリハット事例の経験
2021-06-01
ヒヤリ・ハット事例について、私の経験お伝えします。人工呼吸器での人工鼻を使った回路におけるインシデントです。実際にあと3日も放って置いたらアクシデントになっていた。いや、既にアクシデントではない...
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