輸液ポンプの「ヒヤリ・ハット事例」

2022年5月26日

テーマ：医療安全

コラムカテゴリ：医療・病院

輸液ポンプでの事例です。

輸液ポンプでの輸液セットに纏わるヒヤリハットは多々あるかと思いますが、滅多にはない事例でさほど大事にもならないけどまずいよね？
といった事例を2例ほどご紹介いたします。

1例目
輸液セットが輸液ポンプの扉に挟まっていた。
これは輸液ポンプの扉の上端で見受けれた例ですが、輸液セットのチューブが100％近く挟まっていたり70％、50％と挟まり方の程度にもよりますが少なからず流速の抵抗になっていることは間違いありません。
中には予定流量に全く影響がない場合もありますが、看過できない事例です。

2例目
輸液セットのクレンメが半開きになっている。
本来輸液セットのクレンメは輸液ポンプの使用時には全開にしますが、これが半開きになっておりますと当然抵抗になります。
流量が予定より少ないという事になりますので要注意です。

いずれの例でも100％の閉塞にならない限りアラームは発動しません。
特に1の事例では閉塞がポンプの上流になりますので尚更です。

滅多に見ない例ですが注意が必要です。