コラム
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テーマ：医療安全
「 ヒヤリハット」 輸液ポンプでの事例
輸液ポンプでの輸液セットに纏わるヒヤリハットは多々あるかと思いますが、滅多にはない事例でさほど大事にもならないけどまずいよね？といった事例を2例ほどご紹介いたします。1例目輸液セットが輸液ポンプ...
2024-03-14 医療安全
「あれっ？故障？」人工呼吸器での事例
この事例は旧式の針式の人工呼吸器を使用していて、強制換気が入り気道内圧が上昇していく過程、つまり気道内圧計の針が上昇していく過程で、針が上下にバイブレーションしながら上昇してました。この時音も「...
2024-03-14 医療安全
「あれっ？故障？」 輸液ポンプ
これからご紹介する事例は極めて稀な、そしていくつかの条件が揃わないと発生しない「えっ！？故障！？」という例です。まずどの様な現象かというと、使用している輸液ポンプは滴下制御型（輸液セットの滴下チ...
2024-03-14 医療安全
という事例をお伝えします。 輸液ポンプでの「あれっ？故障？」
何処の病院でも必ずと言っていいほどお問合せを受けるのが輸液ポンプの流量が予定通りに落ちていないという内容です。おそらく問い合わせ件数の筆頭だと思います。病棟を巡回点検している時に看護師さんからよく...
2024-03-14 医療安全
人工呼吸器使用中での「あれっ？故障？」
以前契約していた病院さんの看護師さんから電話で問合せ受けた内容ですが、「低圧アラームが鳴り続けているんだけど、見た所どこかが外れているような事はない」との事で、「なんでこんなに低圧アラームがなるん...
2024-03-14 医療安全
人工呼吸器使用中での「あれっ？故障？」事例
気管切開で人工呼吸器を使用している時に起こった例です。私がその病棟に巡回点検で訪問した時に看護師さんから人工呼吸器の換気回数が12回の設定にしているのに、2倍くらいの回数になり暴走するので別の人工呼...
2024-03-14 医療安全
心電図モニター使用中での「あれっ？故障？」事例その2
ベッドサイドモニターの心拍数の数値と、セントラルモニターの心拍数の数値が合わないとか、とにかくモニターの心拍数がコロコロ変わるとか、そういった経験ありませんか？病棟を巡回しているとこの問合せ結構受...
2024-03-14 医療安全
心電図モニター使用中での「あれっ？故障？」
患者さんに送信機を付けて心電図を電波で飛ばすいわゆる医用テレメータにおいて断続的に電波切れが起こるということがありませんか？どうも機械の調子が悪いようだと言って点検して欲しいという案件が寒くなり...
2024-03-14 医療安全
人工呼吸器を使用中の「あれっ？故障？」
気管切開をした患者さんに人工呼吸器を装着していましたが、呼吸回数が30回近くまで上昇するという申し出が有りました。他の呼吸器に替えてもみたが一向に改善しない、一体どうなっているんだ？とクレーム状態で...
2024-03-14 医療安全
シリンジポンプにまつわるインシデントの経験談
私がかつて医療機器保守点検契約をしていた病院さんで起こった（実際は未遂）事例です。一般病棟を巡回していた時に、患者さんがベッドが苦手ということで、畳を敷いてその上に患者さんを寝かせる方法を取ってい...
2024-03-14 医療安全
輸液ポンプ・シリンジポンプにまつわる最近も報告されたインシデント
CVに輸液ラインを確保している時など、メインのルートの他に側注のルートが使われることがありますよね。この場合メインのルートに輸液ポンプを使用していたとして、側注側は自然滴下というケース、割と多いと思...
2024-03-14 医療安全
人工呼吸器にまつわるインシデント
今回の事例はインシデントでありながら、3日間気付かれなかったというよりインシデントであることが解らなかったといっても良い事例をお伝えしたいと思います。私が、前職で担当していた都内の某病院でのできご...
2024-03-14 医療安全
ヒヤリハットとインシデント
ヒヤリハットとインシデントについてのお話をしたいと思います。一般的にこの両者の違いは何でしょうか？それぞれの定義を確認してみるとインシデントは「ちょっとした異変という程度で済んだがもしかすると大事...
2024-03-14 医療安全
プロのインタビューを読む
医療ミスを防ぐ医療機器安全コーディネーター（R）