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田中嘉一プロは朝日新聞が厳正なる審査をした登録専門家です

思わぬところに落とし穴

田中嘉一

田中嘉一

テーマ:医療機器メンテナンス

ルーティンで行っている作業というのはきちんと出来る事が当たり前すぎて、ちょっとしたミスをしがちですよね?

この話はそんな日常的に行われているルーティンワークからちょっとしたミスが大事になる手前で予防できた実例です。

吸引器をご存知だと思います。

吸引アウトレットに接続されている吸引器や、吸引アウトレットの無い施設では大型の電気吸引器が使用されています。

この吸引器に使われているチューブがスネークチューブという、チューブ径が細い部分と太い部分があるチューブが使われていて、適当な長さに切って吸引器に取付けて使われています。
吸引器や吸引カテーテルに接続する部分は細い部分になりますので、スネークチューブの両端は細い部分になるように細い部分を切ることになります。

私が電気吸引器の点検を行っている時に、吸引圧が十分に掛からない機器が有りました。
チューブ類の接続状況を確認しリークの有無を探したところ、吸引ポットとスネークチューブの接続部にリークが発生していました。

スネークチューブの状態を見てみると、切断された部分は細い部分ではなく、細い部分からやや太くなる部分で切られていたため、ポットとの接続部の径より大きくリークが発生していました。

使用後の吸引器を清掃してスネークチューブを切って取付けるところまでがルーティンワークとしていた看護師さん?または看護助手さん?
どなたか分かりませんが、手慣れた仕事の多忙から来るちょっとしたミスがこの事例を誘発したことは間違いありません。

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田中嘉一
専門家

田中嘉一(臨床検査技師)

MEテック・ラボラトリー合同会社

医療機器保守点検・安全管理のエキスパート。300床以下の病院を対象に、「医療機器安全管理と運用」「コストダウン」「丁寧な病院内研修・指導」の3本柱で、病院の医療ミス防止の一翼を担っている。

田中嘉一プロは朝日新聞が厳正なる審査をした登録専門家です

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