医療機器のインシデント報告に関して
人工呼吸器を使用中に起こった事例です。
気管切開をした患者さんに人工呼吸器を装着していましたが、呼吸回数が30回近くまで上昇するという申し出が有りました。
他の呼吸器に替えてもみたが一向に改善しない、一体どうなっているんだ？とクレーム状態で話が来ました。
この現象は何もしてないのに出たり勝手に収まったりとの事だったので、暫くベッドサイドで考え込んでいる時に担当の看護師さんが当該患者さんと会話を始めたのです。何？？
患者さんも細々と発生しているではないですか！！
これで現象の正体が解りました。
オートサイクリング現象です！
原因はカフ漏れでした。
カニューラのカフ圧を確認してもらった所圧はパンパンだったので、サイズが会ってないと判断し、主治医の先生に1サイズ大きなカニューラに交換してもらったところ改善し、その後呼吸回数が大きく上がることもなくなりました。
呼吸器自体は正常なのですが、このようなリークが有った場合や、トリガー感度が過剰に高すぎたりした場合に起こります。
機械の状態を見るということは患者さんとの関連も見ながらでなければ総合的に判断ができないという事例です。
日本医療機能評価機構 医療安全情報集3です
https://www.med-safe.jp/pdf/med-safe-collection_101-150.pdf
オートサイクリング関連サイトはこちら
https://www.kango-roo.com/learning/3251/
http://nurse-kyoukasyo.com/jinkoukokyuuki/kankijyougenaramu.html
