シリンジポンプにまつわるインシデント事例
心電図モニターにまつわるインシデントです。
この話は実際に都内の某病院さんで起こり新聞記事にまでなった事例です。
新聞に依りますと、こちらの病院は循環器に強く、病棟で心電図をモニタリングしている患者数も多いためナースステーション内ではいつもモニターの何らかのアラームが鳴っているような病院だったようです。
入院中の心電図モニターを装着中の大学生の心拍の以上を知らせるアラームが20回以上鳴ったのに、看護師が放置したため発見が約1時間遅れ心停止して死亡していたと事です。
病院側は管理体制の不備を認めて遺族に謝罪。遺族の捜査依頼を受けた警視庁は業務上過失致死の疑いで捜査に入ったという事例です。
院長の話では、インターネット好きの学生で、廊下のネットコーナーに行って警報が鳴った（電波切れアラーム？）と看護師が思い込んでいた。急変するとは思わなかったとの思い込みが原因であるとの事です。
当時の状況では、アラームは20回以上鳴っていたが音量は最低に絞られていた。
病棟の看護師は3名でモニターの前で常時監視をする状況でなく、警報音が鳴った時は他の患者のケアをしていたとの事。
患者さんの父親は警報が頻繁に鳴り、どれが本当か分からない状態では事故はどの病院でも起こり得ると訴えたそうです。
モニターのアラームを看護師さんにしっかり伝えるシステムが必要ですが、未だない状況ではアラーム確認の徹底が必要ですね。
日本医療機能評価機構 医療安全情報集2です
https://www.med-safe.jp/pdf/med-safe-collection_051-100.pdf
PMDAのモニターの取扱い時の注意
https://www.pmda.go.jp/files/000234783.pdf
